Fiche d'inscription : Activité Echecs

Nom :    Prénom : 
Date de naissance :  

Numéro de téléphone
Domicile : 
Portable : 
Professionnel : 

Adresse :  
Code postal :     Ville :  
E-mail :  

Profession 
Cadre
Fonctionnaire
Profession libérale
Artisan
Salarié
Patron
Etudiant, lycéen
Autre : précisez : 

Centres d'intérêt 
Sport
Cinéma
Jeux
Lecture
Informatique
Nature
sorties
Autre : précisez : 

Niveau de jeu :  

Motivations :